Encuentros informativos profesionales y técnicos en colaboración con la Agencia EFE de Noticias y la compañía biofarmacéutica Bristol Myers-Squibb.
El plató de TV de la sede central de EFE en Madrid acoge periódicamente debates informativos sanitarios al que acuden como invitados médicos especialistas y representantes de las asociaciones de pacientes. La información suministrada y las principales conclusiones de cada encuentro, focalizado en un tema médico sanitario de actualidad, se difunden a todos los medios de comunicación en español a través de los diferentes canales de EFE y Terabithia Media y, además, el público tiene acceso on-line desde cualquier parte del mundo a través de la web EFESalud y de diferentes plataformas y redes sociales.
La importancia del buen control del paciente anticoagulado
Especialistas ponentes
Atención Primaria:José Luis Palancar de la Torre/ Médico de Familia del Servicio Madrileño de Salud
Medicina Interna:Dra. Carmen Suárez/ Jefa Servicio Medicina Interna Hospital de La Princesa de Madrid
Cardiología:Dr. José Luis Zamorano/ Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid
Neurología:Dr. Jaime Masjuan/ Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Universitario Ramón y Cajal
Visión y opinión del paciente: D. Julio Agredano/ Presidente de la Asociación Freno al Ictus
MODERADO por Javier Tovar, director de EFESalud
https://www.efesalud.com/expertos-reclaman-menos-trabas-anticoagulantes-accion-directa/
En España hay alrededor de 800.000 personas anticoaguladas y más del 35% están mal controladas. Hay casi más del 50% de pacientes anticoagulados del número que los cardiólogos creen. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y afecta a más de un millón de pacientes, que son tratados con anticoagulantes, generalmente con antivitamina K, aunque existe una nueva generación de anticoagulantes orales (ACODs), que han demostrado mayores beneficios. Esta enfermedad cardiovascular quintuplica el riesgo de ictus y/o embolia por lo que es fundamental que la anticoagulación esté bien ajustada para que resulte eficaz. El ictus relacionado con la FA es de los más graves y cada vez tiene más importancia y con mucho, de los distintos tipos de ictus que hay, es el que mejor prevención tiene si se utilizan bien los anticoagulantes. Existe consenso en que en España existe un control insuficiente de los pacientes anticoagulados a pesar de que se cuenta con un medicamento eficaz infrautilizado (ACODs). Es una situación complicada pero tenemos un medicamento eficaz que se utiliza poco. El mal control tiene mucho que ver con el principal fármaco recetado (acenocumarol), y a pesar de estar acostumbrados en Atención Primaria a su manejo, tiene estrecho margen terapéutico y además el resultado es impredecible, pues cada paciente tiene una dosis y una reacción distinta, lo cual obliga a tener controles periódicos del INR, lo que obliga a cambios de tratamiento cuando no están ajustados, implica interacciones con otros medicamentos y con alimentos. El sintrom es un fármaco de muy difícil manejo y eso determina el mal control del paciente.
La Sociedad Europea de Cardiología decidió que los fármacos de primera elección han de ser los anticoagulantes de acción directa y así se están empleando en la mayor parte de Europa Occidental: no necesitan controles, tienen menos interacciones y, sobre todo, disminuyen en un 50% los episodios de hemorragia cerebral en comparación con la warfarina. Las guías científicas recomiendan un fármaco, el Ministerio de Sanidad decide que hay que administrar otro, pero deja la puerta abierta al cambio a ACODs en pacientes que no se consigue controlar con antivitamina k.
Un ictus cuesta en España unos 30.000 € al año. Más los gastos asociados a la atención de por vida de quienes sobreviven, por lo tanto, lo que el sistema se ahorra en no financiar la caja mensual de anticoagulantes orales no compensa en función del gasto luego generado, según los expertos reunidos en esta sesión de Diálogos Efe Salud, quienes explicaron que la penetración de ACODs aporta una gran innovación, por eso en Alemania (en este país ningún paciente comienza el tratamiento directamente con acenocumarol) tienen una penetración del 75%, en Suiza del 80%, igual ocurre en países nórdicos, EE UU, etcétera. Hasta Portugal y Grecia están por delante de España en la penetración en el sistema de estos nuevos medicamentos, que ya se llevan empleando diez años y han demostrado ser absolutamente seguros.
Los ACODs comenzaron a aplicarse hace una década, y como coincidió con el inicio de la crisis, por razones económicas, las administraciones fueron restrictivas con su uso; esto ha calado en el sistema sanitario y hay muchos profesionales que no están bien informados de las ventajas que ofrecen y por lo tanto no estimulan su aplicación.
“En nuestra unidad de ictus tenemos cada año 40 muertos por sintrom (hemorragias cerebrales en las que no podemos hacer nada) y cada semana tenemos 4 casos de ictus graves porque el sintrom no estaba funcionando”, exdplioca el doctor Masjuán.
“Es cierto que el profesional tiene libertad por parte de la Administración para recetar ACODs pero, al no estar financiado (salvo en los casos quizás de fuerza mayor en que el inspector determina que es preciso), los médicos de familia que prestan servicio en centros de salud donde el poder adquisitivo es bajo denuncian que se están provocando graves casos de falta de equidad – opina el doctor Palancar-. En sanidad privada directamente se receta anticoagulantes de acción directa. Además, el paciente que lo puede costear, también tiene derecho a saber que tiene una alternativa más eficaz y totalmente segura.”
Cuando están mejor vigilados médico y paciente, por ejemplo en el transcurso de un ensayo clínico, el número de pacientes que llegan a estar bien controlados está en el entorno del 50-60% de los casos. Esto quiere decir que, en la mejor de las circunstancias clínicas, la mitad de los pacientes están mal controlados. Ya no hay falta de evidencias científicas. Hay consenso entre sociedades médicas con respecto a la necesidad de que para el tratamiento de FA se vaya migrando a ACODs. Sin embargo, sigue siendo una enfermedad muy desconocida en la sociedad y existe muy poca información al paciente. Garcés Rivero / Terabithia Press / 20 dic 18
Cáncer Renal: ‘Una mirada sobre la supervivencia y la calidad de vida’
Especialistas participantes
Dr. José Angel Arranz, presidente de SOGUG y jefe Unidad de Tumores Ginecológicos y Urológicos del Hospital Gregorio Marañón.
Dr. Enrique Grande, jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital MD Anderson Cancer Center.
D. Juan Carlos Julián, Dir. general ALCER, Federación Nacional de Asociaciones para la lucha contra las enfermedades del riñón.
MODERADO por Javier Tovar, director de EFESalud
En España se detectan más de 6.000 casos de cáncer renal cada año y éste causa más de 2.000 muertes, a diferencia de otros tipos de cáncer no es tan conocido por la población, por eso el objetivo de este coloquio FUE contribuir a dar visibilidad a esta dolencia oncológica, conocer la situación del cáncer renal, aportar información de calidad y que los expertos puedan plantear propuestas y actuaciones. Tras la celebración del diálogo se alcanzó el principal propósito, aportar una información de calidad para visibilizar el cáncer renal y explicar cómo es posible mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Este tumores uno de los grandes desconocidos, en cuanto a su etiología, pues la comunidad médica ya conoce razonablemente bien las causas intrínsecas que llevan a la malignización de las células de los túbulos renales, que es donde se origina este tumor, pero sin embargo aún se sabe poco de los factores causales exógenos (y por lo tanto de las medidas a adoptar que tanto interesan a la población para poder aplicar medidas de prevención). El carcinoma renal no tiene una clara asociación etiológica con algún factor concreto. La mayoría de los tumores se diagnostican de una manera casual, en el contexto de una exploración radiológica realizada por otro motivo. Hay muchos síntomas posibles pero una tríada clásica que solo aparece en el 10% de los casos puede ser un indicativo: dolor lumbar, sangre en la orina y fiebre; pero esto es tan frecuente en enfermedades banales que casi lo hace indetectable.
En la última década, ha habido muy importantes avances terapéuticos, que son consecuencia de este conocimiento que han llevado a incrementos muy sustanciales en la supervivencia de los pacientes desde el punto de vista de la enfermedad metastática, pero también avances desde el punto de vista de la enfermedad localizada, de manera que (de forma clásica) se trataba extirpando el riñón y hoy, en la gran mayoría de los pacientes, se puede hacer un tratamiento conservador, extirpando sólo el tumor, lo cual tiene una gran ventaja para la calidad de vista posterior a la curación. Las técnicas quirúrgicas han mejorado y las intervenciones son menos agresivas”.
“El cáncer de riñón hay que mirarlo con perspectiva. Hace diez años apenas teníamos fármacos o actitudes que aportasen valor a los pacientes y, a día de hoy, contamos con más de diez fármacos aprobados o en vías de hacerlo, lo cual se traduce en una mayor supervivencia de los pacientes y en algo que es mucho más importante, que los pacientes viven mejor durante el proceso de su enfermedad, con independencia de la evolución y esta calidad de vida es lo que más importa”, explicó el doctor Grande, quien añadió que “desafortunadamente aún tenemos muchas áreas de mejora”. “El diagnóstico precoz es esencial y estamos abriendo líneas de investigación muy interesantes, como que en unos pocos años, con una analítica de sangre, vamos a poder predecir ese diagnóstico inicial, y abordarlo antes, con técnicas a modo del PSA de próstata. Tenemos que diagnosticar temprano con técnicas de imagen, biomarcadores moleculares que nos ayuden a elegir para qué tipo de paciente es mejor un tratamiento u otro pero, por encima de ello, hay algo que sí está ahora en nuestra mano: la atención integral, desde el punto de vista de los especialistas implicados y los centros, para poder tratar con la mayor excelencia posible al paciente”, afirmó.
En opinión de Juan Carlos Julián lo más importante para la persona es “cómo afronta esta enfermedad y tener una situación que le permita tener garantías de que va a ser tratado de la mejor forma posible; eso es lo que más necesita el enfermo y la familia”. “Este tipo de cáncer afecta a un órgano que es más desconocido pero muy vital y que tiene repercusiones en la vida social por lo que poder mejorar la calidad de vida además de la supervivencia es una prioridad. El gran problema de las personas con cáncer renal es cómo afecta a su situación personal una dolencia que es tremenda, y para ello está la función de las asociaciones, para buscar formas para mejorar su vida. Los profesionales ya saben perfectamente cómo hacer su trabajo médico, pero es preciso hacer entender al profesional médico la visión del paciente y ello es fundamental para el buen fin del proceso”.
Socialmente es un tumor menos relevante y ello se debe a que su incidencia es menor y porque, hasta hace unos diez años, prácticamente sólo había tratamiento para la enfermedad localizada; para el tumor metastásico no había opción de tratamiento más allá de inmunoterapias muy primitivas de las que sólo se beneficiaban una parte muy pequeña del conjunto de pacientes. Esta situación ha cambiado en los avances terapéuticos de manera radical”. “Cuando un cáncer de riñón se ha extendido, está condicionando gravemente la vida del paciente y, si lo dejamos evolucionar, es el más agresivo de los tumores del sistema genitourinario. O se actúa con tratamiento o hay un problema grave”, según el doctor Grande, quien explica que a partir de la biología molecular, proteínas y genes responsables del crecimiento de la enfermedad, hemos sabido que la anqiogénesis es fundamental: hace 10 años comenzamos a utilizar fármacos que bloqueaban la formación de vasos sanguíneos, que ahogaban al tumor e impedían su desarrollo y al menos lo dejaban sin crecer durante un tiempo significativo. El mayor conocimiento de la biología molecular nos ha permitido identificar señales dentro de la propia célula del tumor que eran responsables no sólo del crecimiento sino de que la célula siguiera viva. Ahora, lo más reciente, es que hemos sabido que podemos estimular a las defensas del cuerpo para que sean capaces de reconocer al tumor y destrozarlo, esta especie de vacuna que estamos dando a partir de ahora, se suma al arsenal terapéutico que ya tenemos. Lo último es combinar esas distintas estrategias de tratamiento, o bien impedir la formación de vasos sanguíneos y estimular las defensas; o bien estimular las defensas de una manera coincidente con dos vías o cortar la angiogénesis y frenar el metabolismo dentro de la célula. Tenemos más fármacos, con distinto mecanismo de acción y encima los podemos combinar, con lo cual la eficacia para conseguir mayor calidad de vida hoy se traduce ya en beneficio para el paciente”.
El doctor Grande es uno de los especialistas del momento en España en este tipo de tumor: “El cáncer de riñón es una patología multidisciplinar y cada especialista debe intentar ser el mejor en su especialidad, pero ha de incentivar la colaboración para que finalmente el paciente se beneficie de una estrategia global: entre equipos de radiología, anatomopatólogos (el cáncer de riñón son 8 o 9 enfermedades diferentes y el anatomopatólogo debe informar para orientar el tratamiento. El urólogo juega papel clave en dos misiones: en operar muy bien lo pequeño para salvar riñones (cada vez la tecnología quirúrgica es mejor ); y luego, para operar lo difícil, pues hay tumores de riñón muy extendidos cuya cirugía requiere de habilidades muy complejas, aunque ahora ya sí son operables, incluso los que metastatizan a otros órganos y llegan, en ocasiones, por ejemplo, hasta el corazón.
Cuando el cáncer renal está extendido se considera incurable, lo cual significa que el médico nunca va a dar por curada la enfermedad, pero no que no se pueda curar, explicó el doctor Arranz: “Hemos pasado de hacer tratamiento paliativo para la enfermedad metastásica a tener ahora con el uso de antiangiogénicos, cuya eficacia básicamente se medía en incremento de la supervivencia sin datos de progresión de la enfermedad (esto significaba que el tumor se paraba o, incluso, desaparecía, y al cabo de un tiempo reaparecía, pero este intervalo de tiempo cada vez era más largo). ‘Supervivencia libre de progresión de la enfermedad’ era el parámetro que utilizábamos. Hemos pasado a nuevos fármacos de segunda generación de antiangiogénicos y a inmunoterapia que por primera vez han demostrado ya, y no es una casualidad, pues está probado y repetido en ensayos clínicos, incremento de la supervivencia global de los pacientes respecto de los tratamientos clásicos. El avance en el tratamiento del cáncer de riñón con la inmunoterapia es un hecho, ya no es algo discutible”. “En pacientes recién diagnosticados tenemos al menos dos ensayos clínicos completados aleatorizados, fase tres, máximo nivel de evidencia, que han demostrado: primero, que la combinación de inmunoterapia con un fármaco antiangiogénico es mejor e incrementa la supervivencia de manera muy significativa respecto a un antiangiogénico solo en una población de pacientes metastáticos y, segundo, una combinación de dos fármacos inmunoterápicos incrementa de manera estadísticamente significativa la supervivencia respecto al antiangiogénico sólo en pacientes de grupos de riesgo moderado o alto”, sentenció Arranz.
“Un paciente que se acerca a un tratamiento, antes tenía esperanzas de incrementar, respeto a la mejor situación previa, su supervivencia libre de enfermedad, pero al final iba a recaer; ahora sabemos que hay estrategias que permiten aumentar su supervivencia neta, de manera general, en la comparativa con los tratamientos previos, de supervivencia por encima del 10 / 15 %, pero esto no es lo importante, lo importante es que las curvas de supervivencia se estabilizan y que hay un porcentaje cada vez más elevado de pacientes que mantienen constante su índice de supervivencia lo cual indica que pudiéramos pensar que están curados, aunque de momento les llamamos largos supervivientes libres de enfermedad, el tiempo dirá si esto se puede convertir en curación”.
En similar sentido se manifestó el doctor Grande en referencia a los nuevos tratamientos: “Tenemos ahora combinaciones de fármacos en cáncer de riñón que inducen la respuesta completa en los pacientes, lo que significa que un paciente de cáncer de riñón puede tener distintas metástasis y con la combinación de fármacos podemos hacer desaparecer por completo esas metástasis, y eso ocurre en un 10% de los pacientes. Yo no sé si estamos curando o cronificando el cáncer, pero esos pacientes en los que se alcanza la desaparición del tumor en las pruebas radiológicas lógicamente van a tener una mejor calidad de vida y no van a tener síntomas de la enfermedad. A nivel estadístico 42 de los 48 pacientes estudiados siguen sin tener evidencia de la enfermedad treinta meses después. Son datos muy esperanzadores, estamos en la dirección correcta”.
El diagnóstico precoz es vital porque se trata de un tumor muy silente, no asociado ni con una sintomatología ni con una alteración analítica concreta; por ello es conveniente seguir las prácticas recomendadas sobre política sanitaria general, que de manera indirecta inciden en la detección (por ejemplo visitas periódicas al ginecólogo), el sentido común y, cuando un paciente detecta síntomas, debe consultar a su médico. El sistema sanitario español está preparado para hacer un diagnóstico correcto, según los tres especialistas, así como un tratamiento correcto de los tumores iniciales y también de los pacientes con enfermedad avanzada. Los oncólogos médicos tienen los conocimientos para utilizar los medicamentos más modernos y el sistema los pone, de forma general, a disposición de los médicos: España quizás sea uno de los países en los que más acceso haya a estudios clínicos con fármacos y estrategias modernas.
El médico de cabecera es quien afina en los detalle, control sintomático, pues a veces el oncólogo no tiene tiempo de entrar en detalle ni cambiar otros medicamentos de patologías asociadas al cáncer. El médico de familia coordina a los especialistas, pues conoce en profundidad los problemas del paciente, ajusta medicaciones y orienta y aconseja al paciente en los tratamientos que se le ofrecen en ensayos clínicos. El propio paciente cuando es diagnosticado de cáncer renal va a su médico de familia y le pregunta qué debe hacer, cómo se debe tratar, que opción debe elegir… porque es su persona de su confianza. La enfermera es eso mismo, cumple el mismo papel, pero en el hospital, pues con ella hay complicidad fuera de la consulta y genera una proximidad que ayuda muchísimo al paciente y al médico. La enfermería cada vez tiene un papel más importante y lo va a seguir teniendo: cuando uno va a USA la enfermera es la que se ocupa con la mayor carga asistencial del paciente, sobre todo la especializada en oncología, que tiene una gran experiencia a la hora de manejar los efectos adversos. Cuando el paciente acude a la enfermera es cuando pregunta y expresa sus síntomas al tomar la medicación. Esa relación de confianza la establece la enfermería y es fundamental a la hora de tratar los efectos adversos de los tratamientos y, además, prevenirlos, y disminuir la severidad de las complicaciones que pueden tener las medicaciones. La enfermería es vital a la hora de elevar la calidad de vida de los enfermos de cáncer de riñón.
Desde el punto de vista de SOGUG el reto, con profesionales, es la necesidad de metabolizar internamente toda esta información nueva que está llegando, pues hay que ponerla en un contexto social, elegir entre unos tratamientos y otros: los oncólogos médicos tienen el reto de analizar en profundidad todos los avances, que son indudables, pero que tienen matices, y se debe poner este análisis al servicio de la sociedad y dar a conocer la opinión de los oncólogos sobre cómo se deben ir integrando estos avances de forma ordenada en un proceso que mantenga los criterios de equidad, acceso, etc. Asímismo, el doctor Arranz urgiñó a la comunidad médica para que se puedan “detectar y analizar estas señales que estamos percibiendo de los ensayos clínicos de posibilidades de obtener largas supervivencias sin progresión de la enfermedad para ser capaces de saber por qué está ocurriendo y, además, provocarlo, para que nuestros estudios de investigación vayan cada vez dirigidos a conseguir más largos supervivientes. Como oncólogos debemos investigar más y contribuir a la transferencia de los avances a la sociedad y al suministro de información”.
Garcés Rivero / Terabithia Press / 25 MAR 19